Mehr über das Nässe-Problem und den täglichen Stuhlgang
Ursachen: Tageszeitliches Einnässen (Harninkontinenz)
Tageszeitliche Harninkontinenz hat sehr unterschiedliche Ursachen – je nachdem, um welche Form es sich handelt. Bei einigen Formen überwiegen genetische Ursachen, bei anderen gibt es erworbene Risiken.
Eine sehr häufige Form ist die Dranginkontinenz, die überwiegend erblich bedingt ist. Die Blase kann nicht gefüllt werden, die Kinder verspüren einen Harndrang und müssen häufig auf die Toilette. Die Urinmengen sind eher gering. Andere Kinder zögern den Toilettengang hinaus, um weiter spielen zu können. Irgendwann kann der Urin nicht mehr gehalten werden und die Blase entleert sich ungewollt. Dies wird als Harninkontinenz mit verzögertem Harndrang bezeichnet. Bei anderen Kindern liegt eine Störung des Schließmuskels vor, der sich beim Entleeren der Blase nicht vollständig öffnet (Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination).
Neben diesen drei häufigen Formen der Harninkontinenz gibt es auch seltene Formen wie Belastungsinkontinenz, Lachinkontinenz und eine unteraktive Blase. Belastungsinkontinenz kann zu ungewolltem Urinverlust beim Husten und Niesen führen. Das Anspannen der Bauchmuskeln beim Spielen oder Sport kann ebenfalls den Druck auf die Blase so stark erhöhen, dass sie sich plötzlich entleert. Bei der Lachinkontinenz wird die vollständige Entleerung der Blase nur durch Lachen ausgelöst. Bei einer unteraktiven Blase verspüren betroffene Kinder selten Harndrang, da ihre Blase sehr gedehnt ist. Beim Toilettengang entleeren sie ihre Blase nicht vollständig, sodass erhebliche Mengen Urin in der Blase zurückbleiben können.
Symptome: Tagesinkontinenz (Harninkontinenz)
Wenn tagsüber ungewollt Urin austritt, spricht man von Harninkontinenz. Während 2–3 % der 7-Jährigen tagsüber noch einnässen, sind weniger als 1 % der Jugendlichen davon betroffen.
Kinder mit Dranginkontinenz müssen häufiger auf die Toilette als andere Kinder. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen. Schon geringe Urinmengen führen dazu, dass sich ihre Blase zusammenzieht und einen Harndrang auslöst. Dieser Mechanismus wird vom Gehirn der Betroffenen nicht ausreichend gehemmt. Da der Harndrang plötzlich sehr dringend werden kann, entwickeln Kinder oft Haltemanöver wie das Zusammenpressen der Oberschenkel, unruhiges Hin- und Herwechseln von einem Bein auf das andere oder das Anspannen der Beckenbodenmuskulatur. Wenn sie nicht schnell genug zur Toilette kommen oder müde sind, machen sie sich nass. In der Regel wird die Unterhose jedoch nur leicht feucht und meist nicht wirklich nass. Die betroffenen Kinder leiden häufiger als andere Kinder an Harnwegsinfektionen.
Wenn Kinder jedoch den Toilettengang hinauszögern, gehen sie weniger als 5 Mal am Tag auf die Toilette oder vermeiden es in bestimmten Situationen, auf die Toilette zu gehen (Harninkontinenz bei verzögertem Wasserlassen). Manche Kinder widersetzen sich auf diese Weise auch den Wünschen und Anweisungen ihrer Eltern. Die Blase kann sich dann ungewollt entleeren.
Bei einer Störung der Blasenentleerung müssen die betroffenen Kinder heftig gegen den Widerstand des Schließmuskels pressen (Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination). Gelegentlich wird auch der Harnfluss unterbrochen. Anstatt sich zu entspannen, zieht sich der Blasenschließmuskel während des Wasserlassens zusammen. Die Blase entleert sich dann nicht vollständig, sodass die betroffenen Kinder häufig unter Harnwegsinfektionen leiden können. Diese Symptome treten häufig in Kombination mit Verstopfung und Enkopresis auf.
Therapie: Tagesinkontinenz (Harninkontinenz)
Kinder mit Dranginkontinenz, die plötzlich und dringend auf die Toilette müssen, müssen zunächst lernen, auf die von ihnen entwickelten Rückhaltemanöver zu verzichten. Im Rahmen der Verhaltenstherapie lernen sie, die Drangsymptome zu erkennen und dann sofort auf die Toilette zu gehen, ohne ihren Beckenboden anzuspannen. Miktionen ohne Enuresis (z. B. mit Fähnchen) und solche mit Enuresis (z. B. mit Wolken) werden in einem Kalender festgehalten. Während des Trainings ist es wichtig, dass das Kind jederzeit und überall sofort auf die Toilette gehen kann. Daher sollten Erzieher und Lehrer über das Training informiert und um wohlwollende Unterstützung gebeten werden. Mit der Zeit bleiben die Hosen immer öfter trocken und die Zeitintervalle zwischen den Toilettengängen werden länger. Bei einem Drittel reichen diese einfachen Maßnahmen aus. Bei anderen ist eine Behandlung mit Oxybutinin, Propiverin oder anderen Medikamenten, die die Blase beruhigen, notwendig. Die Pläne sollten fortgesetzt werden.
Wenn Kinder das Entleeren ihrer Blase hinauszögern, sollte ihnen zunächst erklärt werden, dass es einen Zusammenhang zwischen dem Zurückhalten von Urin und Enuresis gibt. Im Rahmen eines anschließenden Verhaltenstherapieprogramms werden die Kinder zu festgelegten Zeiten auf die Toilette geschickt. Beispielsweise kann ein Wecker alle zwei bis drei Stunden daran erinnern, dass man auf die Toilette gehen muss. Das Ziel sollte sein, dass das Kind etwa sieben Mal am Tag auf die Toilette geht. Für ihre Mitarbeit können die Kinder für jeden Toilettengang belohnt werden (z. B. mit kleinen Aufklebern). Sie erhalten die Belohnung nur für ihre Mitarbeit und nicht dafür, dass sie trocken geblieben sind. Auch gelegentliche Unfälle werden nicht mit dem Entzug von Belohnungen bestraft.
Wenn Kinder unter einer Blasenentleerungsstörung leiden, müssen sie pressen, bevor der Urinfluss einsetzt. Der Urinfluss wird dabei meist unterbrochen. In diesem Fall kann ein Biofeedback-Training helfen. Auf einer speziellen Toilette können Kinder den Urinfluss auf einem Monitor beobachten und die meist unbewusste Anspannung des Beckenbodens. Durch das Feedback lernen sie, den Beckenboden und damit den Schließmuskel gezielt zu entspannen. Für dieses Training ist eine fachkundige Betreuung unerlässlich. Kinder mit Belastungsinkontinenz benötigen ein Beckenbodentraining, Kinder, die unter einer unteraktiven Blase leiden, ein intensives Blasentraining. Konditionierung und Medikamente helfen bei Lachinkontinenz.
Kontrolle der Darmfunktion
Im Alter von etwa vier Jahren sind die meisten Kinder sauber und in der Lage, ihren Stuhlgang zu kontrollieren. 2–3 % der 4-Jährigen und 1 % der 13-Jährigen haben noch Stuhlinkontinenz (Enkopresis). Bei manchen Kindern kann die Enkopresis bis ins Jugendalter und sogar bis ins junge Erwachsenenalter andauern. Deshalb ist eine frühzeitige Behandlung wichtig. Jungen sind drei- bis viermal häufiger betroffen als Mädchen. Körperliche Ursachen wie Darmerkrankungen (z. B. Morbus Hirschsprung) müssen ausgeschlossen werden. Es lassen sich zwei verschiedene Formen unterscheiden: Enkopresis mit und Enkopresis ohne Verstopfung (Konstipation).
Die betroffenen Kinder haben oft auch andere Probleme, wie Aufmerksamkeitsprobleme, geringe Frustrationstoleranz, Hyperaktivität, Depressionen, Ängste oder schlechte Koordinationsfähigkeiten. Manchmal beginnt ein Kind damit nach einer stressigen Veränderung im Leben, wie der Geburt von Geschwistern, der Trennung oder Scheidung der Eltern, familiären Problemen oder einem Umzug in ein neues Zuhause.
Ein Drittel der Kinder, die sich einkoten, machen sich auch in die Hose. Dies liegt oft daran, dass der Stuhl gegen die Blase drückt und so die Blasenfunktion beeinträchtigt (Verstopfung).
Ursachen: Verkapselung (Enkopresis)
Stuhlinkontinenz kann auch genetisch bedingt sein, insbesondere wenn zusätzlich Verstopfung vorliegt. Bei Enkopresis mit Verstopfung verbleibt die Nahrung länger als gewöhnlich im Darm und verdickt sich dadurch stärker. Da der Stuhl trocken und hart wird, kann seine Ausscheidung sehr schmerzhaft sein. Oft entspannt sich auch der äußere Schließmuskel nicht richtig. Bei anderen Betroffenen ist jedoch das Gefühl für den Stuhldrang vermindert oder der Darm ist massiv erweitert.
Studien haben gezeigt, dass etwa ein Drittel der Kinder, die unter Stuhlinkontinenz leiden, auch unter Harninkontinenz leiden. Dies lässt sich dadurch erklären, dass das Rektum und die Rückwand der Blase nahe beieinander liegen. Wenn sich das Rektum ausdehnt, wird automatisch Druck auf die Blase ausgeübt. Manchmal können die Betroffenen ihre Blase nicht vollständig entleeren oder der Urin staut sich im Nierenbecken. Außerdem sind die Schließmuskeln von Darm und Blase, die beide Teil der Beckenbodenmuskulatur sind, immer gemeinsam angespannt oder entspannt.
Es gibt jedoch auch Kinder, die sich entleeren, obwohl sie nicht unter Verstopfung leiden. Die Ursachen für diese Fälle sind noch nicht im Detail bekannt.
Bei 30–50 % der Kinder, die Stuhlgang haben, werden gleichzeitig bestehende psychische Auffälligkeiten festgestellt. Es lässt sich jedoch selten klären, ob der Stuhlgang eine Folge der psychischen Probleme ist oder ob die psychischen Störungen eine Folge des Stuhlgangs sind. Im Zusammenhang mit Enkopresis werden häufig Aufmerksamkeitsprobleme, Hyperaktivität, soziale Verhaltensstörungen oder emotionale Störungen beobachtet.
Studien haben gezeigt, dass Kinder, die schon früh konsequent zur Sauberkeit angehalten werden, früher sauber werden, aber oft zwischen dem ersten und zweiten Lebensjahr einen Rückfall erleiden. Ab dem fünften Lebensjahr hat die Sauberkeitserziehung keinen Einfluss mehr auf die Stuhlentleerung.
Störung: Stuhlgang (Enkopresis)
Kinder, die unter Verstopfung leiden, haben selten Stuhlgang und oft harten, trockenen Stuhl. Dementsprechend ist die Darmentleerung für sie schmerzhaft, sodass sie den Stuhl zurückhalten. Unter bestimmten Umständen, z. B. bei tastbaren Kotsteinen im Darm, treten auch Bauchschmerzen auf. Aufgrund der verlängerten Darmpassagezeit verdickt sich der Stuhl und wird zunehmend härter. Schließlich nimmt auch die Peristaltik ab, die normalerweise den Stuhl durch Anspannen und Entspannen der Muskeln in der Darmwand in den Enddarm befördert. 40 Prozent der betroffenen Kinder haben zudem wenig Appetit.
Die Symptome treten häufig im Säuglingsalter nach einer akuten, also vorübergehenden Verstopfung auf. Auslöser können beispielsweise schmerzhafte Risse in der Schleimhaut des Enddarms oder stressige Lebensereignisse sein. Eine Gruppe von Kleinkindern weigert sich länger als einen Monat, ihr Geschäft auf der Toilette zu verrichten, sie koten nur in ihre Windeln. Dies wird als Toilettenverweigerungssyndrom bezeichnet. Die Folge kann eine starke Ausdehnung des Dickdarms sein, in dem sich der Stuhl ansammelt.
Es gibt aber auch Kinder, die sich weigern, auf die Toilette zu gehen, obwohl sie täglich normalen Stuhlgang haben und einen guten Appetit. In der Regel haben sie keine Schmerzen und ihre Wahrnehmung der Dehnungsreize im Rektum ist nicht vermindert. Auch Stuhlsteine sind nicht tastbar. Die betroffenen Kinder nässen auch seltener ein als diejenigen, die zusätzlich unter Verstopfung leiden.
Therapie: Stuhlgang (Enkopresis)
Als erster Schritt sollten die betroffenen Kinder an regelmäßigen Stuhlgang gewöhnt werden. Natürliche Darmentleerungsreflexe nach den Mahlzeiten erleichtern dieses Training. Dazu sollten die Kinder nach dem Frühstück, Mittag- und Abendessen etwa 5 bis 10 Minuten entspannt auf der Toilette sitzen. Sie sollten ihre Füße auf eine Bank stellen können. Damit ihnen nicht langweilig wird, können sie in der Zwischenzeit lesen, malen oder spielen. Wenn nach 10 Minuten der Wecker klingelt, sollte das Kind die Toilette verlassen. In einem Kalender wird festgehalten, wann die Kinder Urin oder Stuhl ausscheiden. Auch jede Stuhlentleerung sollte notiert werden. Für ihre Mitarbeit können die Kinder nach jedem geplanten Toilettengang eine kleine Belohnung erhalten, unabhängig davon, ob sie ihr Geschäft verrichten oder nicht. Unfälle werden nicht bestraft. Diese Maßnahmen reichen in der Regel aus, insbesondere bei Stuhlgang ohne Verstopfung.
Bei Kindern, die unter Verstopfung leiden, sind zusätzliche Maßnahmen erforderlich. Da sich möglicherweise viel Stuhl in ihrem Darm angesammelt hat, muss dieser zunächst entfernt werden. Daher verschreibt der Kinderarzt bei Bedarf ein Medikament namens Polyethylenglykol. Die Dosierung wird vom behandelnden Arzt individuell festgelegt. Der Wirkstoff bindet Wasser im Darm, macht den Stuhl weich und sorgt für eine schnelle Entleerung des Darms. Das Kind muss außerdem viel Wasser trinken. Bei manchen Kindern reicht dieses Medikament nicht aus, um den Darm zu entleeren, sodass zusätzlich Einläufe durchgeführt werden müssen.
Nachdem der Darm entleert wurde, ist es wichtig, dass sich kein neuer Stuhl im Darm ansammelt. Daher muss das Kind in den folgenden Monaten nach dem Essen konsequent auf die Toilette geschickt werden. Zusätzlich sollte das Kind über einen längeren Zeitraum (in der Regel 6 Monate bis 2 Jahre) mit Polyethylenglykol behandelt werden. Wenn die Verstopfung dadurch entsteht, dass die Kinder zu wenig trinken, muss auch die tägliche Trinkmenge erhöht werden. Schulkinder sollten beispielsweise täglich ein bis zwei Liter trinken. Möglicherweise ist auch eine Umstellung der Ernährung erforderlich, damit die Kinder ausreichend Ballaststoffe, Obst und Gemüse zu sich nehmen.